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    安全責任事故,“安責險”和工傷保險“雙賠”嗎?

    加入收藏 時間:2019-03-09 09:03:29 來源: 點擊: 評論:0發表評論
        伴隨著保障生產安全法律法規制度建立、健全和完善,當前,工傷保險和安全責任保險(下文稱“安責險”)為特定的九大高危行業安全生產系上了“雙保險”。對于因為安全責任事故造成工人死亡善后工傷保險和安責險兩個險種賠償方式,是采取“疊加式”分別核算賠償,還是實行“吸收式”扣除核算賠償方式受到廣泛關注。

      本文以法院判決書為素材,介紹法院裁判實行“串聯式”吸收核算賠償的案例,對商業保險機構推動安責險經營、加強礦山管理、完善社會治理提出建議,供保險行業思考。

      典型案例概況

      綜合法院兩審判決書內容,本案件當事雙方對事實陳述一致,法院一、二審審理查明事實一致、認定案由一致,二審判決支持一審判決認定保險公司安責險賠償應當以被保險人實際損失為限,即應當扣除工傷保險補償金。

      甲礦山公司與乙為主承保人的共保體簽訂了一份安責險保險合同,承保資料約定附加雇員死亡賠償每次事故每人死亡賠償金限額為20萬元。合同生效后第三個月的上旬和下旬,甲公司員工A、員工B分別在兩次生產現場遭遇石頭襲擊、觸電經搶救無效死亡,當地工傷保險機構認定兩位員工均構成工傷;當地安監部門均認定構成一般事故,對甲礦山公司分別處罰20萬元,乙保險公司勘驗后認為符合安責險保險責任范圍。經協商,甲公司向員工A家屬一次性補償58.8萬元(其中工傷保險補償55萬元),向員工B家屬一次性補償59.8萬元(其中工傷保險補償55萬元)。就安責險賠償金額,甲礦業公司、乙保險公司分歧相差151萬元,前者認為后者應當應賠償158.6萬元(即兩份補償118.6萬元加上兩筆罰款40萬元);后者按照前者實際承擔的賠償金額認為應向前者賠償7.6萬元(即不賠40萬元罰款,僅賠償甲公司實際向A員工家屬承擔的補償金3.3萬元、向B員工家屬承擔的補償金4.3萬元)。協商未果,甲公司提起訴訟,訴求:1.乙保險公司賠償原告40萬元;2.判令從一定時間起支付40萬元利息;3.承擔訴訟費。

      一審期間,甲、乙公司對安責險合同、出險事實等沒有異議,法院查明工傷機構實際補償A員工家屬563381.4元、B員工家屬568984.8元,核算甲公司實際補償(損失)合計為53633.8元(分別為24618.6元、29015.2元)。法院認為本案屬于保險法律關系糾紛,所涉險種為安責險,保險標的為被保險人對第三者依法應負的損害賠償責任,故本案應為責任保險合同糾紛。判決乙保險公司向甲礦業公司支付53633.8元,駁回甲公司的其他訴求,甲、乙公司分別承擔案件受理費(減半收取3650元)2750元、900元。

      經梳理,不服一審判決的甲公司三點上訴理由:一是適用法律錯誤。認為安責險與工傷保險是兩個分別獨立的法律關系,不應該適用“損失補償原則”;二是保險期間死亡兩個雇員,應該按照附加條款合計補償40萬元;三是40萬元罰款屬于實際損失應當賠償。二審期間,甲乙公司均未提交新的證據,法院查明雙方甲乙公司長期合作且在相關保險資料中甲公司聲明稱認可相關保險合同條款,判決維持一審判決,二審案件受理費(3650元)由甲公司承擔。

      賠償計算分歧

      圍繞安全責任事故造成人員傷亡實行兩個險種“疊加式”分別計算賠償還是“吸收式”合并計算問題,經過提煉和查詢相關資料,均存在一定的分歧意見。

      本案分歧。經過提煉,本案件對安責險和工傷保險賠償有兩大分歧:一是計算方式問題。一審期間,乙保險公司提交了《乙某省安監系統重點行業(領域)安全生產責任保險條款》,其中明文規定,被保險人在其他地方獲得的賠償,保險人可以予以扣減。這就為安責險賠償扣除工傷補償金提供了直接依據。一、二審法院在計算安責險賠償中,認為甲礦業公司形式上向兩位遇難員工支付補償金118.6萬元,實質上承擔了53633.8萬元(因為其中1132366.2元實際上由工傷保險支付),故保險公司按照安責險條款支付賠償金53633.8元。二是免責條款問題。一審期間,乙保險公司《安全生產責任保險條款》第八條第(二)項規定,罰款、罰金及懲罰性賠償,保險人不負責賠償。

      政策追溯。經檢索文獻資料,2016年,原國家安監總局印發了《關于在高危行業推進安全生產責任保險的指導意見》(安監總政法【2009】137號)指出:安全生產責任保險與工傷社會保險是并行關系,是對工傷社會保險的必要補充。安全生產責任保險與意外傷害保險、雇主責任保險等其他險種是替代關系。生產經營單位已經購買意外傷害保險、雇主責任保險等其他險種的,可以通過與保險公司協商,適時調整為安全生產責任保險,或者到期終止后,轉投安全生產責任保險。現行《安全生產法》第53條規定“因生產安全責任事故受到損失的從業人員,除依法享有工傷保險外,依照有關民事法律上為獲得賠償的權利的,有權向本單位提出賠償要求。”根據現行的《安全生產責任保險實施辦法》(安監總辦【2017】140號)第三條規定“按照本辦法請求的經濟賠償,不影響參保的生產經營單位從業人員(含勞務派遣制)依法請求工傷賠償的權利”。處于公開征求意見的《安全生產法》擬規定“因生產安全事故受到損害的從業人員,除依法享有工傷保險、安全生產責任保險外,依照有關民事法律有獲得賠償的權利,有權向本單位提出賠償要求”。綜合上述文獻,工傷保險賠償和安全責任保險賠償是可以實行“疊加式”分別計算的。

      啟示

      安責險從自愿性保險險種躋身于準強制性險種,對于保險公司來講是一把“雙刃劍”,機遇和挑戰并存,一方面擴展了經營范圍,鍛煉了保險從業人員,另一方面對保險從業人員素質提出了更高的要求,不排除因為惡性事故的發生給保險公司的賠償能力和經營能力造成重創,導致承保保險公司、投保生產企業、受傷害人員和社會“四輸”局面。為此,對保險行業提出以下建議:

      一是優化產品設計,統一合同表述,消除理解分歧。保險合同是保險責任的載體,是保險銷售的開始和出現理賠的基本依據。汲取以往保險敗訴教訓,安責險保險合同擬定中,應由中國保險行業協會牽頭,會商國家級安全生產監管機構或者行業協會組織,組成保險行業技術專家(含精算人員)、生產行業協會的技術專家為骨干的專家隊伍,精算人員主動吸收或者征求法官、律師、檢察官等專業法律人士意見和建議,征求各類型企業對合同條款尤其是免責條款的意見和建議,確保保險合同條款表述準確,力爭消除理解分歧。在此基礎上,由中國保險行業協會會商相應機構編寫規范的培訓教材,統一選拔培訓人員對基層保險機構人員開展培訓。

      二是實行“安保”聯動,統一技術標準,消除事實分歧。侯春平教授撰寫的《危化品行業安責險的現狀考察及完善建議》文章指出,“安責險目前的困境是保險公司普遍缺乏安全技術人才、風險管理單一,充當了事后賠償損失的角色、預防事故作用較少”,建議進一步完善“安保聯動”機制,加強保險公司和安全生產監管部門之間的聯動。統一技術標準,主要立足于統一風險狀況評估標準,統一風險隱患評估標準,統一風險隱患整改和保險責任掛鉤的技術認定標準。以此為手段,切實引導投保企業嚴格遵守國家關于安全生產的法律法規和各種技術規范,主動消除風險隱患;培養承保的企業的風險識別能力、下發風險隱患整改通知書的能力,對于遵守國家相關規定且不出險、出小險的企業進行保費下浮,反之,對于嚴重違反國家規定的企業實行保費上浮。統一技術標準的目的在于消除承保保險公司和投保的企業之間對于風險事故理解分歧,更是便于保險監管部門、安全生產監管部門對保險糾紛的協調,更是便于法院、仲裁等機構對保險訴訟的調解和判決。

      三是依靠技術手段,統一監控平臺,消除過程分歧。相關資料顯示,90%的事故都存在違規生產的情節。安責險是商業保險機構介入生產領域安全生產的一個新切點,在此之前,按照有關規定,生產企業和部分監管部門已經依靠技術手段對生產一線遠程監管;在之后,建議依靠技術手段,統一監控平臺,實現生產企業內部的管理機構對生產一線的遠程監控,實現安全生產監管部門對生產一線的遠程監控,實現承保保險公司對投保企業生產一線的遠程監控。統一監控平臺,充分調動生產企業內部管理部門、監管機構和保險公司安全生產的意識、責任和作為。

      保障安全生產秩序、保障從業人員生命健康,才能達到工傷保險制度設計的初衷,才能達到安責險制度設計的初衷,才能達到發展生產、安居樂業的初衷。
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